术者：浦介麟、蔡英、周晓茜
医院南部
病例分析总结患者男性，58岁，反复胸闷气促9年，诊断扩张性心肌病。多次住院药物治疗无明显改善。心脏彩超提示，左室壁整体运动减低、全心增大、左心室收缩功能低下（LVEF〈26%）。BNP：ng/L。12导联心电图显示窦性心动过速、室性早搏、左束支阻滞形、QRS〉ms。患者造影发现为永存左上腔，决定通过右侧锁骨下静脉植入三腔起搏器进行心脏再同步化治疗。
证据引用：
窦性节律：窦律，QRS为-ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。类别Ⅰ，证据水平B。
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
本例患者药物治疗9年无效，LVEF〈26%，左室壁整体运动减低，全心增大室性早搏，左束支阻滞形，QRS〉MS左室扩大。动态心电图（-6-26）显示窦性心律，房性心律失常总心博数为次占心率的0.%，室性心律失常总心搏数为次，占总心率的4.%。患者左侧锁骨下造影发现患者为永存左上腔，左锁骨下静脉汇入冠状经脉窦，并与右侧锁骨下静脉无交通分支，右侧外周静脉周围血管造影，患者右锁骨下静脉经右上腔静脉汇入右房。决定经右侧植入CRT进行心脏再同步化治疗，最终顺利完成手术。
术后患者心功能改善，取得了良好的手术效果。
病史资料1主要资料就诊时间：/6/22
主诉：反复胸闷气促9年，外院诊断扩张性心肌病。药物治疗速尿、安体舒通、倍他乐克、福辛普利等症状时有反复，无明显改善。
现病史：患者无明显诱因出现胸闷、气促加重、无胸痛、头晕头痛，无黑朦晕厥。血常规、电解质、肾功能血气分析、心梗三项未见明显异常，BNP：ng/L。心脏彩超提示，左室壁整体运动减低、全心增大、主动脉窦部稍微增宽、肺动脉稍微增宽、二尖瓣中量反流、主动脉瓣少量偏多反流、三尖瓣少量反流，左心室收缩功能低下（LVEF〈26%）。12导联心电图显示窦性心动过速、室性早搏、左束支阻滞形、QRS〉MS，R波上升不良；ST段异常，未见明显T波改变。
诊断：扩张性心肌病、心律失常、窦性心动过速、室性早搏、左束支阻滞、心功能II级（NYHA）
既往史：慢性阻塞性肺病、带状疱疹。否认高血压、糖尿病。
体格检查：血压：/91mmHg，心率70次/分
心电图：窦性心动过速、室性早搏、左束支阻滞、QRS〉MS，R波上升不良；ST段异常，未见明显T波改变。
其他重要辅助检查：心脏彩超提示，左室壁整体运动减低、全心增大、主动脉窦部稍微增宽、肺动脉稍微增宽、二尖瓣中量反流、主动脉瓣少量偏多反流、三尖瓣少量反流，左心室收缩功能低下（LVEF〈26%）。12导联心电图显示窦性心动过速、室性早搏、左束支阻滞形、QRS〉MS，R波上升不良；ST段异常，未见明显T波改变。BNP：ng/L。患者左侧锁骨下造影发现患者为永存左上腔，左锁骨下静脉汇入冠状经脉窦，并与右侧锁骨下静脉无交通分支，右侧外周静脉周围血管造影，患者右锁骨下静脉经右上腔静脉汇入右心房。
2临床诊断入院诊断：
1.扩张性心肌病；
2.心力衰竭，心功能III级；
3.心律失常：左束支传导阻滞，房性早搏，室性早搏。
危险评估：
该患者心力衰竭反复发作长达9年，患者左侧锁骨下造影发现患者为永存左上腔，左锁骨下静脉汇入冠状经脉窦，并与右侧锁骨下静脉无交通分支，右侧外周静脉周围血管造影，患者右锁骨下静脉经右上腔静脉汇入右心房。，经静脉植入左室电极难度较大，手术风险极高。
诊疗策略：
入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状趋于平稳。遂决定通过特殊鞘管从右侧植入心脏再同步治疗起搏器（AdaptiveCRT-P，C5TR01，Medtronic）。
选用该策略器械理由：
窦性节律：窦律，QRS为-ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后），有症状的心衰患者推荐使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。类别Ⅰ，证据水平B。
该患者药物治疗9年无效，反复住院，且年龄为58岁，患者窦性节律，房早，QRSms，LBBB，EF26%，建议使用AdaptiveCRT每分钟自动AV，VV间期优化，提高患者CRT的反应率，降低患者再住院的风险，降低持续性房颤发生的概率，降低心衰入院及死亡率的风险。
手术过程1手术过程手术时间：年7月5日
过程说明：通过左室递送系统鞘管MPR在右侧经静脉放置起搏右房、右室、左室导线，囊袋制作。
选择静脉：右静脉
心房导线位置：右心耳
右室导线位置：心尖
造影图片：
导线电学参数
起搏阈值（V）
P/R振幅（mV）
导线阻抗（Ω）
备注
右心房
0.6
5
-53cm
右心室
1.0
10
-58cm
左心室1.0
10
-88cm
2手术小结术后心电图（依照QRS优化后）：
心电图编号：图2
术后管理与随访1术后管理术后检查：
术后1周患者心力衰竭症状明显改善，LVEF＜33%
术后心电图QRS时限缩窄到ms，术后心电图（图2）
2术后程控术后程控：术后一天
程控模式：AdaptiveBi-VandLV
程控参数：PAV/SAV：自动
VV：自动
诊断参数：
3术后彩超优化术后程控：术后一天
程控模式：DDD
程控参数：AdaptiveBi-VandLV
PAV/SAV：自动
VV：自动
术后彩超：
术者简介：
浦介麟
联邦德国医学搏士，二级教授，主任医师，博士生导师；
同济大医院心内科常务副主任、心律失常中心主任
我国心律失常领域著名专家，留学欧美12年。曾担任医院病理生理中心主任兼心律失常诊治中心病房主任15年，专门从事心律失常的器械治疗，完成介入手术近例。目前担任国家卫计委起搏、电生理培训专家，中国生物医学工程学会心律分会常委、心脏起搏和遗传性心律失常工作委员会副主任，中华医学会心电生理与起搏分会基础研究专业学组副组长等八个专业分会常委；中华心血管病杂志、中华心律失常学杂志、中国心脏起搏与心电生理杂志、疑难病杂志等六个专业杂志编委和副总编辑。发表SCI等论文余篇，获国家科技进步二等奖等12项。
门诊时间：周二下午、周四全天，云台路号，医院南院4楼专家门诊。
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