心律失常
分类
1.快速性心律失常
(1)窦性窦性心动速、实性心律不齐。
(2)异位性①过早搏动房性、房室交界性、室性。②心动过速非阵发性心动过速:室上性、室性;阵发性心动过速:室上性、室性;并行心律性心动过速。③扑动与颤动心房扑动与颤动、心室扑动与颤动。
(3)综合征预激综合征等。2.缓慢性心律失常(1)窦性窦性心动过缓、窦性静止、窦性停搏。(2)异位性逸搏与逸搏心律。(3传导阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞。
发生机制1.冲动形成的异常自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，导致不适当的冲动发放。2.冲动传导异常折返是快速性心律失常的最常见的发生机制。常用抗心律失常的药物1,抗心律失常药依据其电生理效应分为四类:Ⅰ类:阻断快速钠通道:奎尼丁、美西律、苯妥英钠、利多卡因、普罗帕酮。Ⅱ类:阻断β肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔等。Ⅲ类;阻断钾通道与延长复极胺碘酮和索他洛尔。Ⅳ类:阻断慢钙通道维拉帕米，地尔硫卓。2.其它临床上不属抗心律失常范畴，但常用于治疗心律失常。(1)异丙肾上腺素强烈兴奋心脏起搏与传导系统，用于缓慢性心律失常患者提高心室率。(2)腺苷快速静脉注射作用于腺苷受体，产生较强的拟迷走神经效应，抑制房室结传导功能，快速有效终止室上性心动过速发作。(3)洋地黄抑制房室传导结，用于合并有心力衰竭的室上性心动过速及心房颤动
快速性心律失常
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过早搏动病因1.生理因素如情绪激动、剧烈活动、焦虑，饮浓茶、咖啡，饮酒等。2.器质性心脏病冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病等。3.药物过量或中毒如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药等。4.电解质素乱血钾紊乱、血钙紊乱等。5.其他出现缺氧、酸中毒时，麻醉、手术过程中等。
临床表现1.症状轻者可无症状或仅有心悸、心跳暂停感，重者有头晕甚至晕厥，可诱发或加重心绞痛、低血压及心力衰竭。2.体征听诊时，早搏的第一心音增强，第二二心音减弱或消失，之后有较长的间歇。桡动脉搏动不规则。
心电图诊断⑴.房性早搏1.提前出现的P波与窦性P波形态各异:P-R间期≥0.12秒;2.提前出现的QRS波群形态通常正常；3.代偿间歇常不完全。⑵房室交界性过早搏动1.提前出现的室上性QRS波群，其前面无相关的P波;2.若有逆行P’波，可在QRS波群之前(P-R间期0.12秒)、之中(可消失)或之后(RP’间期0.2秒);3.QRS波群形态多正常，4代偿间歇多完全。⑶室性过早搏动1.提前血现的QRS波群前无相关P波;2.提前出现的QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反;3.代偿间歇完全。
治疗1.无器质性心脏病的过早搏动无症状者无需药物治疗;症状明显者可给予镇静剂β受体阻滞剂等。2.频发、症状明显或伴有器质性心脏病的过早搏动(1)积极治疔病因，去除诱因，对症治疗。(2)应用抗心律失常药物:①房性和房室交界性过早搏动可选用Ia类,IC类、II类和IV类抗心律失常药;
②室性过早搏动多选用Ⅰ类和Ⅲ类药;
③洋地黄中毒所致的室性早搏，应立即停用洋地黄，给予苯妥英钠或氯化钾等治疗。(3)心动过缓时出现的室性早搏，宜给予阿托品、山茛菪碱等。
阵发性心动过速
病因1.房性心动过速房性心动过述简称房速，可分为自律性、折返性、紊乱性3种2.房室结折返性心动过速常发见于无器质性心脏病的患者，少数患者可由心脏疾病或药物诱发。3.室性心动过速室性心动过速简称室速，是指连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律，多见于器质性心脏病。其病因有:四各种器质性心脏病如冠心病、心肌炎、心肌病等，其中以冠心病最常见;
其他如代谢障碍、血钾紊乱、药物中毒，QT间期延长综合征等;偶可发生于无器质性心脏病者。心电图诊断1.房性心动过速(1)自律性房性心动过速房率多次/分:P波形态与实性者不同，在业山、aVF导联通常直立;常合并二度1型或1型房室传导阻滞，P波之间的等电线礽存在;发作开始时心率逐渐加速;QRS形态、时限多与窦性相同。(2)折返性房性心动过速房率多在-次/分，较为规则;P波形态与窦性不同;PR间期常延长，发生房室传导阻滞时不能终止发作;心电生理检查可确诊。(3)紊乱性房性心动过速通常有3种或3种以上形态各异的P波，PR间期各丕相同，心房率在-次/分。部分P波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，常进一步发展为房颤。2.房室结折返性心动过速心率多在-次/分，节律绝对规则;遵行P波可埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，不能辨认，P波与QRS波群关系恒定;QRS波群正常，伴室内差异性传导或束支传导阻滞时，QRS波群增宽畸形;国可有继发性ST-T改变;同发作突然，常由一个房早触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速。3.室性心动过速出现3个或3个以上连续室性早搏:心室率在-次/分，节律略不规则;QRS波群宽大畸形，时限0.12秒，ST一T波方向与QRS波群主波方向相反:P、QRS间无固定关系，形成房室分离可出现心室夺获与室性融合波，为室性心动过速的特征性表现
治疗1.房性心动过速(1)自律性房性心动过速洋地黄中毒引起者，立即停用洋地黄并补钾;非洋地黄中毒引起者，可口服或静脉注射洋地黄、钙拮抗剂、B受体阻滞剂以减慢心室率。如未能转复为窦性心率，可用Ia、IC或Ⅲ类抗心律失常药试行转律，药物治疗无效可考虑射频消融治疗。(2)折返性房性心动过速参照自律性房性心动过速的治疗。(3)紊乱性房性心动过速原发病的治疗十分重要。肺部疾病患者应予氧疗、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物;可予维拉帕米、胺碘酮等;补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。2.房室结折返性心动过速(1)急性发作期首选机械刺激迷走神经(压迫眼球、按压颈动脉、剌激会厌引起恶心等);腺苷与钙拮抗剂;洋地黄:常用毛花苷c，静脉注射;抗心律失常药:可选用普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮等;其他;无冠心病、高血压病而血压偏低患者，可通过升高血压反射性兴奋迷走神经终止发作;直流电复律;可经静脉心房或心室起搏或经食管心房起搏;射频消融术。(2)预防复发可选用洋地黄、长效钙拮抗剂、长效β受体阻滯剂，可单独或联合应用。其他还有胺碘酮、普罗帕酮等。3.室性心动过速(1)终止发作药物治疗:无显著血流动力学障碍，宜选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂治疗;同步直流电复律:用于伴有血流动力学异常的室速;超速起搏:复发性室速患者，如病情稳定，可试行超速起搏终止心动过速。(2)预防复发去除病因及诱因;①应用抗心律失常药物，常用胺碘酮等;②安置心脏起搏器、植入式心脏自动复律除颤器或行射频消融术等；③埋藏式自动复律除颤器(ICD)是有效的治疗手段;④冠状动脉旁路移植手术:可用于某些冠心病合并窒速的患者。
心房颤动
病因1.阵发性房颤情绪激动、手术后、运动或急性乙醇中毒时;心脏和肺部疾病患者如冠心病、慢性肺心病、心力衰竭等。2.持续性房颤常见于心脏瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎、慢性心力衰竭及慢性肺心病等。3.孤立性房颤无心脏病基础者。
临床表现通常有心悸、头晕、胸闷等。房颤时，心排血量减少≥25%，当心室率≥次/分时，可发生心绞痛与心力衰竭。心脏听诊第一心音强度不等，心律绝对不规则，伴有脉搏短绌，颈静脉搏动A波消失。
心电图诊断1.P波消失，代之以大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波(f波)，频率为-次/分L2.心室率绝对不规则:
3.QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。
治疗1.病因治疗积极治疗原发疾病，消除诱因。2.急性房颤症状显著者目控制心室率:心室率过快或伴有心功能不全者，可静脉注射毛花苷C，将心室率控制在次/分以下，随后给予地高辛口服维持;药物或电复律:药物治疗未能恢复窦性心律，伴急性心力衰竭或血压明显下降者，宜紧急施行电复律;房颤转复后，药物维持窦性心律。3.慢性房颤阵发性房颤常能自行终止，发作频繁或伴随症状明显者，可口服胺碘酮或普罗帕酮，以减少发作的次数与持续时间;持续性房颤应给予复律;选用药物复律或电复律，常用复律药物有胺碘酮、普罗帕酮等。复律前应用抗凝药物预防血栓栓塞，复律后给予抗心律失常药物，预防复律后房颤复发;回经复律无效者，以控制心室率为主，首选药物为地高辛，也可应用β受体阻滞剂。4.预防栓塞既往有栓塞史，或有严重心脏瓣膜病、高血压、糖尿病的患者，以及老年人、左心房扩大、冠心病等高危患者，应长期采用抗凝治疗，口服华法林或肠溶阿司匹林。.其他病窦综合征合并房颤者不宜复律，若心率过慢，可考虑安装起搏器。发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心室率很快的患者，可考虑施行射频消融术。5.其他治疗方法有外科手术、植入式心房除颤器等。
缓慢性心律失常
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病因1.正常人或运动员，与迷走神经张力增高有关。2.各种器质性心脏病
药物作用如洋地黄中毒、应β受体阻断剂等。4.电解质、酸碱素乱如高血钾、酸中毒等。5.传导系统或心肌退行病变。6.其它可见于高血压病、风湿热等。
临床表现三度房室传导阻滞常有疲倦、乏力、眩晕、晕厥等，可反复诱发心绞痛、心力衰竭等，严重时可发生阿-斯综合征。听诊第一心音强度不等，第二心音可呈正常或反常分裂;间或听到心房音或响亮的第一心音，为心房、心室几乎同时收缩所致，称为“大炮音”。
心电图检查1.一度房室传导阻滞PR间期延长0.20s。每个P波后均有QRS波。一般P-R间期超过按年龄和心率矫正的P-R间期上限为延长;或前后两次测定结果比较,心率相同时的-PR间期延长≥0.04s。2.二度房室传导阻滞(1)二度I型房室传导阻滞又称文氏阻滞或莫氏I型。心电图特点为:PR间期进行性延长，直至一个P波脱漏QRS波:相邻R-R间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏，包含P波在内的R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。最常见的房室传导比例为3:2、4:3或5:4。(2)二度II型房室传导阻滞(莫氏11型)_PR间期恒定不变(可正常或延长)，部分P波后无QRS波群。如每隔1、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏，因而分别称之为2:1、3:2、4:3房室传导阻滞。如每3个及以上P波下传1个QRS波群，称为高度房室传导阻滞。3.三度房室传导阻滞心电图特征为;P-P与R-R间隔各有其固定的规律，呈完全性房室分离，心房率心室率，心室起搏点如在房室束分叉以上，心室率约40-60次/分，QRS波群正常;心室起搏点在房室束分叉以下，心室率常在40次/分以下，QRS波群增宽。
治疗1.病因治疗积极治疗心肌缺血、心肌炎症，纠正电解质及代谢素乱。2.房室传导阻滞的治疗(1)一度与二度I型房室传导阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。(2)二度II型与三度房室传导阻滞心室率过慢，出现血流动力学障碍，应予下列药物治疗，提高心室率;阿托品，异丙肾上腺素。糖皮质激素适用于急性心肌炎、急性心肌梗死、心脏直视手术损伤所致的房室阻滞。常用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。高钾血症或酸中毒所致者可予5%碳酸氢钠静脉滴注。药物疗效不佳，症状明显，心率缓慢者,应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。
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编辑：小邰医
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