间歇性心室预激如何与舒张晚期室性早搏鉴别

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于小林

主任医师

中国临床心电学会常务委员

舒张晚期室性早搏如果紧跟窦性P波之后，同时伴PR间期短而固定，酷似心室预激，鉴别二者有时的确很难。

两年医院遇到一例，复诊心电图七、八幅，房室关系固定的难以想象，最终还是他们团队成员经过细微分析，在一份图中找到PR不等的证据，排除了间歇性心室预激诊断。就在前几天，范靓靓医师主持的青岛西海岸心电联盟群中，又贴出一幅类似病例的心电图，说明这样的案例并非罕见。

间歇性心室预激和舒张晚期室性早搏的形成机制完全不同。心室预激的房室呈紧密关系，PR间期短而固定，当窦性P波节律变化时，这种固定关系不变。而室性早搏与窦性P波是没有固定关系的。但是当窦性PP间期和室性早搏联律间期都很固定时，就可能出现酷似间歇性心室预激的假象。当然这种房室传导关系固定的假象是暂时的，经不住考验的。仔细观察P波与R’波的夹角或间隙，可能会发现PR’间期微小的不等，特别是发现不符合PR短，预激重，PR长，预激轻规律时，对诊断舒张晚期室早有利。当然最好的方法是通过干预来改变窦性P波节律，打乱这种假的PR固定关系，显现出舒张晚期室性早搏的本质。改变窦性节律的方法很多，如等长运动，Valsaval试验等。24小时Holter心电监护发现PR关系分离的机会很高。

了解临床背景，有无突发严重心悸症状或PSVT的心电图/Holter记录史，查阅以往心电图（有无心室预激），获取的这些资料有时比单纯分析心电图波形要简捷省事得多。

波形分析有一定的帮助，但心室预激和室性早搏的Vi/Vt比值都小于1，心室预激的程度是因人而异的，因此，往往鉴别也不是那么容易。可从下列几方面入手：

1、旁道在心室侧分布一般离房室环（右侧三尖瓣环，左侧二尖瓣环）不远，如果QRS’属于远离房室环的位置，旁道不容易过去，舒张晚期室早的可能大；

2、舒张晚期室早可与正常下传的激动形成融合波。如果房室通道激动领先，QRS波群没有宽缓，鉴别容易，但室早领先的融合波，鉴别困难；

3、呈“RonP”的室早，房、室波之间为叠加关系，形成的假预激波不符合常规旁道的定位法则，而预激程度较重的显性旁道，预激波优势大，符合旁道的定位关系；

4、预激程度不重，但继发性ST-T明显，或QRS’波群振幅明显增大（超过叠加原理范畴），提示舒张晚期室性早搏；

今天的分享就到这里，谢谢大家。

长按

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