心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为“21世纪的心血管流行病”，全球发病率不断攀升。为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科医院汤日波教授等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！
依据心电图特征，房颤比较容易诊断，但有时需要与下列疾病进行鉴别。
1.房扑
当心房扑动（房扑）伴不等比例的房室传导，特别是锯齿状波（F波）不清晰时，容易与房颤相混淆。但至少在某一个导联上可以分辨出规律的扑动波，而且相同比例传导时的RR间期相同，FR间期亦相同。图1为典型房扑心电图。
图1.典型房扑心电图。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上锯齿波向下，V1导联上锯齿波向上，房扑不等比例传导，2:1~4:1房室传导。
2.多源性房速
多源性或紊乱性房速时，由于心房内的异位起搏点不断变化，Pˊ波的形态以及PˊPˊ、PˊR、RR间期不断变化，心室律也不规则，容易与房颤相混淆。多源性房速一般都可以分辨出Pˊ波，尽管PˊR间期不等，QRS波群前一般都可以分辨出对应的Pˊ波，PˊR间期大于0.12秒。图2为多源性房速示例。
图2.多源性房速（箭头所示为P′波），可见P′波形态异于窦性p波，且形态多样，各形P′波频率或间期不同。
3.室性早搏与室内差异性传导
房颤时室早有如下特点：多发生于心室率较慢时，联律间期短而固定，可呈二联律，QRS波群起始向量与室上性不同，V1导联QRS波群多呈单相或双相（qR、QR、RS形），室早后有代偿间歇。图3为房颤伴室性早搏心电图。
图3.房颤合并室早，可见一宽大畸形的QRS波，呈左束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上QRS波群呈高大的R型，V1、V2导联上呈rS型，为右室流出道来源的室早。
房颤时的室内差异性传导多发生于快心室率时，而且往往在一次长RR间期后的短联律间期发生，QRS波群起始向量与室上性相同，而且比较锐利，V1导联QRS波群多呈3相波（rSRˊ形）。图4为房颤伴室内差异性传导心电图。
图4.房颤部分伴室内差异性传导（图中箭头所示为差传），可见基础心律为房颤，V1导联第3、4个心搏为室内差传，出现于长-短周期，呈rSR′型三相波。
4.预激综合征伴房颤与室性心动过速
心室率在次/分以下时，预激综合征伴房颤往往有RR间期的不齐，QRS波群的宽窄不等，与室性心动过速不难鉴别。当心室率超过次/分时，RR间期趋于匀齐，预激程度基本一致，与室性心动过速不易鉴别，V4~V6导联以负向波为主或呈qR形，则支持为室性心动过速；体表心电图的旁路定位流程图发生矛盾时，也支持室性心动过速，心动过速时心电图与窦性心律时相比非常重要。图5为预激综合征伴房颤，图6为典型室性心动过速心电图。
图5.预激综合征伴房颤，可见P波消失，代之以f波，RR绝对不均齐，QRS宽大畸形且宽窄不一。
图6.典型的室性心动过速心电图，QRS波群宽大畸形，V1导联可见散在的p波（箭头所示），房室分离。
5.预激综合征伴房颤与室内差异性传导
前者因预激程度不同，QRS波群的宽窄不等，在同一导联的起始向量一致，而且粗顿（δ波），而后者的QRS波群的宽窄差异不大，且起始向量锐利，宽的QRS波群见于长RR间期之后的短周期。图7为预激综合征伴房颤，图8为室上性心动过速伴室内差异性传导心电图。
图7.预激综合征伴房颤，可见P波消失，代之以f波，RR绝对不均齐，QRS宽大畸形且宽窄不一。
图8.室上性心动过速伴室内差异性传导。
相关链接
1.房颤的定义、流行病学
2.房颤的心电图诊断
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