70岁男性，既往阵发性房颤病史，口服β受体阻滞剂和维拉帕米治疗，此次因心悸气短就诊于急诊科。患者自觉上述症状于房颤发作时出现，就诊时症状已缓解。体格检查正常，常规实验室检查正常。完善心电图后发现节律不规则。
问题：患者的基础节律是什么？如何解释心电图所观察到的不规则节律？
诊断：交界性心律伴逆行文氏现象及回波，频率依赖性右束支传导阻滞。
解析：心电图示规则心律伴间歇性的早搏（+），如第2、5、8、11个QRS波，为相对规律的不规则心律。提早出现的QRS波与前面的QRS波关系固定，联律间期恒定（Ц）。
规则的QRS波（第1、3、4、6、7、9、10个）（*）时限正常（0.08s），电轴左偏，0°~-30°（QRS波在I、II导联直立，aVF导联为负向）。QRS波形态正常，其前方均未见P波；为交界性QRS波，心律为交界性区心律，第3和第4个QRS波之间、第6和第7个QRS波之间、第9和第10个QRS波之间的RR间期相同（心率48次/分），QT/QTc间期正常（/ms）。每个交界性QRS波之后均可见P波（^），P波在II、aVF和V4-V6导联为负向，因此为逆传的P波，是由于交界性心跳由心室逆传至心房形成的。
然而，可见两个不同的RP间期（即QRS波和逆传的P波之间的间期）（П），第3个、第6个和第9个QRS波之后的RP间期非常短（0.10s）且间期均相同；紧随QRS波后出现负向的逆传P波（^）。第1个、第4个、第7个和第10个QRS波之后的RP间期更长（0.26s）且间期均相同。此为逆传室房文氏现象的表现。此外，逆传的室房传导也可通过两条不同的房室结传导途径实现，即慢径及快径。较长RP间期的P波之后可见提早出现的QRS波（+），与其前面逆传性P波之间的关系固定（即为固定联律，固定的PR间期，均为0.20s）。提前出现的QRS波是由之前的逆传P波下传形成，因此成为回波，由交界性QRS波引起的室房传导所致。在逆行性心房激动后出现通过房室结-希氏束-浦肯野系统的前向传导，引起正常的心室激动。
回波可发生于任何非P波引起的提前出现的QRS波，由此出现室房逆向传导激动心房，包括起搏的QRS波、室性QRS波或交界性QRS波。当回波是通过正常房室结--希氏束-浦肯野系统传导时，室房旁路的室房传导应该是通过隐匿性旁路，房室结双径路之一，或者是恰巧通过同一条房室结通路。存在两个不同的RP间期表明存在房室结双径路（慢径及快径），或者逆传性文氏现象（由于递减传导所致），意味着室房传导一定是通过房室结实现，因为旁路不会呈现出不同频率的室房传导。
回波的时限延长（0.12s），可见典型的右束支传导阻滞形态，即V1导联呈RSR’（→），I和V4-V6导联终末部S波增宽（←）。右束支传导阻滞出现于短RR间期，因此为频率依赖性右束支传导阻滞。
此病例中，交界性心律可能是由于房颤发作突然中止导致，口服β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂很可能抑制窦房结的激动，从而导致交界区心律。
译文整理齐淑媛此文为读心有术经典内容回顾点击查看原文链接
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