来源：心血管网
专家简介
张劲林教授，毕业于医院，专业方向为心律失常的介入治疗（包括快速心律失常的射频消融、缓慢型心律失常的起搏器植入等），独立完成心律失常介入手术6千余例。现就职医院，任心律失常病区医疗主任，房颤中心主任、心律失常介入治疗高级术者。近年来重点研究方向为复杂心律失常的射频消融治疗，尤其在房颤和疑难器质性室性心律失常射频消融方面在国内处于领先水平。已在国外国内期刊上发表论文50余篇。目前任中华医学会起搏与心电生理学会青年委员、中华医学会心电生理和起搏分会基础学组组员，中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作组成员。中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会全国委员。
一直以来人们认为右室流出道（RVOT）特发性室性心律失常主要起源于肺动脉瓣下。目前传统的对RVOT室性早搏（室早）的消融方法均根据早年日本学者提出的方法，即将RVOT的解剖分成9个部分，每个解剖部分的室早心电图有各自的特点，根据室早体表心电图特点于RVOT肺动脉瓣下相应的解剖部位进行标测消融。经验丰富的术者可根据体表12导联心电图即可初步将室早定位在9分法的具体解剖区域。经验较少的术者亦可在全部RVOT区域进行起搏标测和激动标测，这便是传统标测和消融RVOT室早的手术方法。虽然目前为止，传统9分法在临床上仍广泛使用，但消融成功靶点常常位于肺动脉瓣下，即RVOT前间隔，此处起源的室早更为多见。尽管导管到位方便，标测便捷，但笔者认为，传统RVOT室早消融方法存在局限性：术中需标测的范围较大，即使耐心细致的标测消融，真实世界的总体成功率并不令人满意（80％－90％）；术中室早数量极不稳定，部分病例难以获得非常满意的起博标测图形，有效消融终点不明确；消融后室早形态变化多见，消融中疼痛反应多见；RVOT游离壁室早消融有一定的心包填塞发生率等。
??廖自立等[1]首次在国际上详细介绍了肺动脉窦的解剖、肺动脉窦起源室性心律失常的心电图和电生理特征。其研究纳入例心电图呈左束支传导阻滞图形且电轴向下的患者，从中筛查出24例肺动脉窦起源的室性心律失常患者，并在肺动脉窦消融成功，该研究引起了电生理界的广泛热议。受其启示，笔者初期于部分反复于肺动脉瓣下消融无效或复发病例中于肺动脉窦处标测，取得了满意效果，然而在实践中笔者越来越惊奇的发现“肺动脉窦起源”室早绝非少见，而可能是绝大多数RVOT室早的真正起源。为了验证笔者的设想，笔者前瞻性的入选90例心电图呈RVOT起源室性心律失常的患者论证肺动脉窦内标测是否可作为RVOT室早标测的首选途径。笔者研究结果显示[2]：90例入选患者，其中81例患者（90％）于肺动脉窦部标测到心律失常最早激动点，局部消融即可消除室性心律失常而无需于肺动脉瓣下进行标测及巩固放电。肺动脉窦消融成功的患者中，96.3％患者消融部位起搏图形与自发心律失常最为相似。9名肺动脉窦消融失败的患者最终于冠状动脉窦部（5例）和RVOT下后部（4例）成功消融。平均随访15.2+/－9.5个月，单次手术的成功率为96.7％。
??笔者研究显示肺动脉窦消融成功的部位其激动时间要早于RVOT肺动脉瓣下记录的最早激动点。窦律下，肺动脉窦消融靶点可记录到明显的尖锐的晚电位，室性心律失常发作时该处电位发生反转（图1），放电消融后晚电位振幅减小。而RVOT肺动脉瓣下记录到的最早激动点腔内电图呈单个成分。这些发现表明肺动
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??图1.室性心律失常分别起源于肺动脉前窦（A图）、右窦（B图）和左窦（C图）的三位患者的X线影像、体表心电图和腔内图。成功消融部位在右前斜30°和左前斜45°的投照影像，通过肺动脉造影确定肺动脉窦的解剖部位。注意：腔内图记录消融靶点存在双电位，窦律下顿挫的远场电位在前，尖锐的近场电位在后。室性心律失常发作时该处发生电位反转。
??脉窦记录到的尖锐电位是延伸至肺动脉窦的肌束形成的近场电位。尽管RVOT室性心律失常患者于肺动脉瓣下也能获得满意的起搏标测图形，但越靠近室性心律失常起源点获得理想起搏图形的概率越大。廖自立等[1]的研究发现仅50％肺动脉窦成功消融的患者起搏标测能够在10个以上导联获得满意起搏图形。然而，在本研究中肺动脉窦起搏标测和激动标测高度相关，一旦确定为肺动脉窦内最早激动点，于该处起搏就能获得满意的起搏图形（96.3％），且优于肺动脉瓣下起搏标测（图2）。
??图2.CARTO系统PaSo模块的起搏标测功能能自动比较起搏图形与预存模板，计算两者的匹配度（0－1之间），并将匹配指数显示于电解剖标测图上。尽管肺动脉瓣下右室流出道（蓝点）起搏QRS图形与临床室早QRS非常相似（0.），但最佳匹配点位于肺动脉前窦（0.）。该处消融能成功消除室性早搏。位于肺动脉前窦的成功消融靶点至右室流出道理想标测靶点的最短垂直距离为23.9mm。
??传统消融方法于RVOT消融室性心律失常，其初次消融后QRS形态改变者并不少见，常需多次消融才能达到成功根治。而笔者研究发现，肺动脉窦内消融所有患者均未出现QRS形态改变。笔者同时发现肺动脉窦内成功消融的部位距肺动脉瓣下的理想消融部位总有一定的距离（图3），据此推测肺动脉窦室性心律失常病灶和RVOT间可能存在优势传导途径。室性心律失常时激动从肺动脉窦起源点经优势传导通路抵达RVOT。部分患者RVOT心律失常的出口很窄，于肺动
??图3.一例频发室早患者的X线影像、电解剖标测图和腔内图。下方中部显示室早的激动标测图。橄榄绿色点标示肺动脉瓣上的最早激动点，粉色标记点标示肺动脉瓣下右室流出道的最早激动点，该处激动时间明显晚于橄榄绿色标记点。两点间距8.2mm。上方中部为左侧位90°投照下肺动脉造影影像，该图清晰显示消融靶点位于肺动脉右窦。左图为橄榄绿色标记点记录的腔内图，窦律下该处记录到两个成分，即顿挫的远场成分和尖锐的近场成分。室性早搏时两个成分发生电位反转，且单极电图呈下降支带有切迹的QS型。右图为粉色标记点记录的腔内图，该处双极电图仅记录到单一成分，单极电图呈rS型。
??脉瓣下消融即可成功消除室性心律失常。但当患者室早出口很宽或存在其他优势传导途径时，单纯肺动脉瓣下消融就难以有效根除室性心律失常或常常在消融过程中出现室性心律失常形态的改变。有报道游离壁起源的RVOT室性心律失常发生率在20－30％[3]。流出道游离壁起源室性心律失常的QRS波更宽，下壁导联R波存在切迹。右室游离壁消融较间隔部消融发生心包填塞风险更高。笔者研究中[2]19例患者于RVOT游离壁标测到最早激动点，所有患者均在肺动脉右窦成功消融。从解剖上来说，肺动脉右窦位于肺动脉圆锥的侧游离壁。因为消融导管的方向指向下，故实际消融部位位于右窦窦底，而非像传统的消融方法那样消融导管头端顶于RVOT游离壁。从安全性角度考虑倒勾法可能会取代以往传统的消融方法。
??RVOT是指肺动脉瓣下至右室流入道上缘（三尖瓣）之间的区域。传统上，将RVOT分为间隔面和游离壁，此外还可进一步分为前区、中间和后区。以往认为，绝大多数RVOT室性心律失常起源于肺动脉瓣下1－2cm处。RVOT远端由肺动脉瓣和肌性肺动脉前庭构成。附着于窦管交界处的半月形肺动脉瓣，将肺动脉窦与肺动脉干分隔。因此，肺动脉窦壁实为右室前庭部肌束构成，右室肌束呈肌袖样延伸至肺动脉窦的远端。Gami等[4]报道了在个尸检标本中发现心室肌延伸越过右心室－肺动脉交界处，其中74％患者生前并无临床室性心律失常发生。该研究发现，肌束延伸超过右窦者占60％，左窦者占52％，前窦者占45％。LiuCF等[5]应用心腔内超声进行在体研究也发现，肺动脉瓣上存在心肌延伸者见于92％正常人，88％RVOT室性心律失常患者，其中46％RVOT室性心律失常起源于肺动脉瓣上。由于普通X线下没有影像标志定位肺动脉瓣，笔者推测，传统上认为在RVOT成功消融的靶点实际可能位于肺动脉瓣上。右室心肌延伸至肺动脉窦部的情况普遍存在，就如同房颤患者的肺静脉肌袖。这些延伸的心肌实际上成为RVOT室性心律失常的起源点。
??笔者研究发现肺动脉窦标测和消融能成功根治大多数RVOT室性心律失常，从而确定肌性前庭与肺动脉干交界处可能是RVOT室性心律失常的真正起源部位和理想消融靶点。除了5.6％（5/90）病灶位于左室流出道外，还有4例肺动脉窦消融失败的病例病灶位于RVOT与三尖瓣环交界处（4.4％）。笔者推测解剖结构
??图4.绿线为右室流出道长轴，上方黄线为经肺动脉窦最低点（白色虚线，肺动脉左窦）垂直右室流出道长轴，下方黄线为经三尖瓣上缘（蓝色圆圈）垂直右室流出道长轴。两条黄线的垂直距离为1.87+/－0.64cm。我们推测仅于右室流出道的远端（虚线标示的3个肺动脉窦）和下端（蓝色圆圈）是右室流出道室性心律失常的真正起源点。两端之间的区域可能实为心律失常的出口或右室传导路径的插入点。
??交界处，即RVOT的远端（肺动脉窦）或三尖瓣环与RVOT交界处（RVOT－TA），才是RVOT室性心律失常的真正起源点（图4）。而两个部位之间的区域，即传统上标测和消融的
