本期病例分享来自于5月3日发表在JAMAInternalMedicine“临床电生理挑战”版块的案例——“DualTachycardiainaMiddle-agedWoman”。
一名40岁左右的肥胖女性，因1小时前首次急性发作心悸就诊。患者否认甲状腺功能减退、高血压或糖尿病病史。就诊时心率次/分，血压/70mmHg。心脏超声提示心脏结构正常。患者被诊断为阵发性心房颤动（AF）。然而，记录到的心电图（图A）可见间歇性宽QRS波心动过速（WCT）。
提问：如何同时解释患者的临床表现与心电图表现？WCT的机制是什么？对于此类患者合适的处理策略是什么？
心电图解读
图A心电图所示AF伴快心室率合并间歇性室性早搏及室性融合波。同一份心电图带注释的肢体导联上（图B），宽QRS波心动过速（WCT）被特别标注，表现为匀齐的快心室率（心动过速周长为ms），左束支阻滞（LBBB）样图形，胸前导联移行晚以及QRS波群电轴（额面电轴向下）改变（与基线AF节律相比）。患者在非持续性室速发作期间血流动力学稳定。WCT时心律规则和LBBB形态伴电轴向下，不支持AF伴差异性传导。同时考虑到心脏结构正常，典型QRS波群形态特点（LBBB，电轴向下，胸导联移行晚）以及AF诱发的规则WCT，提示特发性右室流出道室速（RVOT-VT）。最终患者诊断为：首次发作阵发性AF伴间歇性RVOT-VT。
临床诊疗过程
鉴于患者为首次发作的血流动力学稳定的阵发性AF，给予其β受体阻滞剂以控制心室率，随后的12小时内AF自动转复为窦性心律。随后的24小时动态心电图检查提示偶发室性早搏（3.4%），形态与此前WCT时一致。病人出院医嘱为β受体阻滞剂治疗，无需任何口服抗凝药（CHA2DS2-VASc评分1分），同时建议患者减重。3个月随访期间患者谨遵医嘱且未再发作。
讨论
阵发性AF定义为AF发作7天之内自行终止或经干预终止。由于该患者为首次发作AF，且12小时内自行转复为窦性心律，故诊断为阵发性AF。同时存在2种不同类型的心动过速具有不同发作机制，其中1种诱发另1种心动过速称之为双重心动过速。AF合并RVOT-VT鲜有报道。这两种心动过速是相互关联还是仅同时发生尚不明确。然而直觉上考虑，AF似乎可以触发VT。RVOT-VT被认为是由环磷腺苷（cAMP）介导的触发活动和延迟后除极驱动的。快心室率AF可使cAMP水平升高从而诱发触发活动依赖的RVOT-VT。RR间期多变的AF中，停搏依赖的后除极超过一定阈值时亦可诱发RVOT-VT。上述似乎为AF伴快心室率促进RVOT-VT发作最可能的机制。其他可能机制包括AF导致交感神经活动增强导致cAMP水平升高。此外，副交感神经活动减少有时可触发房颤，也可触发RVOT-VT。AF也可通过不同的始动机制诱发其他VT；已有报道1名AF伴长-短RR间期的患者发作特发性左室VT。
大多数表现为首次发作的阵发性心房颤动的患者在发作72小时内转复为窦性心律。故此时最佳处理可能仅为应用β受体阻滞剂控制心室率同时等待自行复律。诸如抗心律失常药物或导管消融的其他处理策略，适用于顽固或复发病例，应谨记上述干预措施的风险-获益比。
特发性VT（包括RVOT-VT）应用药物治疗还是导管消融取决于症状发作频率及严重程度。血流动力学稳定且很少发作的患者可以使用β受体阻滞剂、维拉帕米以及IA、IC和III类抗心律失常药物。β受体阻滞剂通过抑制腺苷酸环化酶(导致cAMP减少)发挥作用，有效率为25%至50%。尽管导管消融成功率较高（90%），但通常用于不愿接受长期药物治疗或在接受药物治疗时出现明显症状/VT反复发作的患者。
虽然AF与RVOT-VT之间的严格相关性尚未被广泛报道，但该心电图强调的是在AF与WCT并存的情况下考虑双重心动过速的重要性。此外，不应将AF发作期间的所有宽QRS波群都视为差异性传导，当WCT表现为典型形态学特征时应考虑AF伴有特发性流出道VT的可能。
图A入院时12导联心电图
图B附带注释的肢体导联心电图
宽QRS波群心动过速本质上是规则的(心动过速周长为ms)，具有左束支阻滞形态，伴有电轴向下和胸前导联晚移行，提示典型右室流出道室性心动过速。肢体导联上，诱发宽QRS波群心动过速的心搏(蓝色星号标记)为融合波，非持续性室性心动过速后的第3和第15次心搏(黑色星号标记)也是如此。
要点
1、并非所有AF患者发作的WCT均为AF伴快速心室率。
2、临床医师在AF与WCT共存时应考虑到双重心动过速的可能。
3、AF可诱发各种心律失常，包括RVOT-VT以及左室特发性VT。
4、心室率规则和电轴的改变提示同时存在2种不同心律失常。
5、对于首次发作的阵发性AF和/或血流动力学稳定的VT单独应用β受体阻滞剂是合理的，抗心律失常药物和导管消融适用于复发或顽固性AF的病例。
参考文献
DOI:10./jamainternmed...
专家简介
李艺，医院心脏外科硕士研究生在读。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。医院优秀带教教师，医院、医院定点授课教师。参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究主动脉根部的精准重建。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线推荐文章
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