心率·第四篇
钙与心率
———肾·一样的人———
作者
朱卫国
编辑
郁婉扬
审阅
智安
这是肾·一样的人第篇原创文章
一起经历一起学习
01
钙的重要性
1、钙在体内的重要性
除了血钾对心率有很大影响之外，接下来就应该是钙了。
正常人体钙的总量约为人体重量的1.5%～2.0%，其中99％的钙沉积在骨骼和牙齿中，另外1%，分布在软组织0.6%、细胞外液0.06%、血浆0.03%。
细胞内钙含量更低，正常细胞中，游离的钙离子浓度约为0.1umol/L~1.0umol/L，细胞外钙离子浓度比细胞内钙离子浓度高-0倍左右。细胞内也有钙库，比如内质网和一些结合蛋白。
虽然细胞外液钙、血钙和细胞内钙占比很小，但是非常、相当、很重要，可以说是机体存活的一种基础。
细胞膜构成了钙离子进出细胞的屏障，也是细胞功能调节的基础。细胞外和细胞内的钙库的钙离子进入细胞质也就是细胞液里，使游离钙浓度升至1~10umol/L，就会引起一定的生理反应。
钙离子在细胞功能的调节作用极大，在神经传导、肌肉收缩、形态变化、神经细胞老化、腺体细胞的分泌和视网膜细胞的信号传递等生理过程都有钙离子的调节参与。
细胞的许多功能都依赖于细胞内外极高的钙离子浓度差存在，一旦这种浓度差减低，细胞功能就会受到损伤，甚至引起细胞死亡。
钙离子是细胞第二信使，第一信使各种激素到达细胞膜，第二信使包括环腺苷酸cAMP、环磷酸鸟苷cGMP等和钙离子要接着充当信使传达指令，第二信使很少，钙很重要。
2、钙与心率的关系
钙对心跳有着很大影响，钙正常可以维持正常的心率，
血钙异常后就会造成心率异常，心动过速或心动过缓，房室传导阻滞、或心室颤动等，严重会造成心脏停搏。
钙离子在心电图二相复极初进入细胞内，如果细胞外液钙升高就会造成二相缩短，也就是心电图ST段缩短或消失；如果细胞外液钙低，就会造成ST段延长T波高大。
02
高钙血症
透析患者的高钙的主要原因是钙剂包括透析液使用不当、严重甲状旁腺功能亢进引起的。
1、使用钙剂不当
比如钙片以及骨化三醇、阿法骨化醇过量，或者长期使用高钙透析液引起的，只要调整用药以及透析液钙浓度就可以。
2、甲状旁腺功能亢进
甲旁亢PTH过高导致骨钙析出到血钙，引起高钙血症，需要控制PTH才能降钙，可以用西那卡塞或者手术。
至于透析后的短时高钙，是由透析液钙离子高、白蛋白透后升高等原因造成，如果升高很多，也会短时间对心率产生影响。
3、细胞外液钙浓度增高
细胞外液钙浓度增高，一是会加快钙离子内流，二是细胞内钙离子浓度升高。常见的的心脏症状是心率加快、各种心律失常，严重会心室纤颤、心脏停搏。
细胞外钙离子浓度升高，使钠离子内流的抑制作用增大，钠离子内流减少，细胞兴奋阈值升高，兴奋性下降。
同时钙离子内流加快，2相缩短，ST段缩短或消失。
如果细胞外钙离子浓度中等程度增高时，慢反应细胞因舒张期持续的钙离子内流增加，4期自动除极加快，自律性增高。
细胞外钙离子浓度升高造成钠离子内流减慢，使0期除极化的速度减慢，传导性降低。
高钙血症时，由于不应期缩短，使细胞内和细胞间的传导减慢，易于产生折返性心律失常。
另外还有复极化加速，收缩性增高等均能诱发期外收缩，偶然出现心室纤颤而致死。
○病友自述：
我PTH两三千，钙三点多，磷也比较高。心率很快，一分钟多，倍他乐克50mg一天吃两片，也还是高。心率时快时慢，尤其是在坐着要起时，心脏会停跳，有时停一下，有时停好几下，把我吓坏了，医院做切除手术。等手术后，钙下来了，心脏的问题也就好了，心率也能控制了，也不停跳了。
03
低钙血症
低钙血症，即血钙低于正常值下限。轻度低钙对心率的影响不大，重度的低钙也可引起各种早搏、传导阻滞等心律失常，也可能使迷走神经兴奋性提高，发生心脏停搏。
透析患者低钙情况主要出现在药物和透析液使用不对、甲旁亢手术后等。
1、肾衰后低钙
肾功能衰竭后就会发生低钙情况，主要还是由于活性维生素D3的不足、高磷等导致的，这时就应该开始补充钙剂、降磷、补充活性维生素D3。
这时的低钙一般是轻度的，对心率影响不大，但长期低钙可以导致甲旁亢。
2、甲旁手术后低钙
比较严重的是甲旁亢术后的低钙，是由于“骨饥饿”大量钙、磷入骨而导致的，而且程度比较严重，这时要注意大量补充钙剂，让血钙维持在正常范围。
这时的低钙由于比较严重，对身体各方面以及心脏都会有影响。
3、低钙血症的表现
低血钙时，对钠离子的抑制作用减弱，通道开放时可有更多钠内流，阈电位水平下移，兴奋性增高。
低钙时心电图ST段平直延长，T波直立无增宽现象，血钙严重降低时，T波才变为平坦甚至倒置。
低钙首先表现为神经肌肉症状，大家都知道缺钙了会抽筋。严重低钙令发生严重的抽筋，平滑肌痉挛，导致惊厥。还会引起癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，心脏骤停。
对于心率来说一般会稍慢，严重会心率不齐、早搏，心脏停搏。
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